UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA

..............................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów

..............................................................................................
Adres zamieszkania

My, niżej podpisani, upoważniamy następujące osoby do odbioru naszego dziecka

.........................................................................
Imię i nazwisko dziecka


1. .................................................... ........................... ........................... .........................
Imię i nazwisko upoważnionego pokrewieństwo dla dziecka nr dowodu osobistego nr telefonu

2. .................................................... ........................... ........................... .........................

3. .................................................... ........................... ........................... .........................

4...................................................... ........................... ........................... .......................
Jednocześnie oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka w drodze z przedszkola do domu pod opieką w/w osób.

Ponadto zobowiązujemy się pisemnie zgłaszać nauczycielkom grupy fakt niezaplanowanych zmian dotyczących powierzenia opieki nad naszym dzieckiem. W razie nie dotrzymania formalności w tym zakresie przyjmujemy do wiadomości, iż dziecko nasze nie zostanie wydane osobom postronnym.

............................. ..............................................................................
data Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów